文昌市卫生局

关于12月开展医疗质量控制督查情况的通报

各医疗机构：

今年12月6-7日我局组织市人民医院、市妇幼保健院5位专家对新桥分院、宝芳分院的医疗质量进行质控督查，现将督查情况通报如下：

一、督查情况

  （一）新桥分院

存在问题：

（1）医疗质量方面:①该院尚未使用电子处方系统，所有处方均为手写。本次抽查处方53张，有26张处方字迹潦草，无法辨认。②抗生素、激素药物用药量过大，且处方中未书写药物规格。③存在无适应症用药的情况，例如诊断高血压，不是用高血压的治疗药物。④处方交代不明，院内静滴药物与出院带药同处方出现，但未注明。⑤儿科用药不合理，该院为儿童使用利巴韦林的情况较普遍，不建议使用。⑥静脉注射处方未注明滴速。⑦抗菌药物联合用药不规范，联合用药高达46%。

（2）护理质量方面：①无护理核心制度。②无锐器盒。③生活垃圾通用医疗垃圾袋，不符合规定。④连续注射未更换手套，易造成交叉感染。⑤皮试时不询问患者过敏史。⑥已开启的消毒剂未注明开启时间。⑦注射室有小药房，将外用药、静脉用、口服药混放。⑧抢救车物品存放凌乱，车体污垢较多。

（3）医院感染管理方面：①轮流负责院感工作，无专人负责。②消毒室卫生条件较差，消毒包多为湿包，且无灭菌有效期标识。③一次性用品存放不规范，且无厂家相关证件副本。④预检分诊处口罩已过期1年，体温计消毒剂不符合要求。⑤医护人员对6步洗手法掌握不到位，院内无速干手消毒液。⑥听诊器、血压计等门诊常用仪器长时间未进行清洁。⑦医疗废弃物包装不合格，放置医疗废弃物盒子不加盖。

（4）抗菌药物使用方面：①门诊抗菌药物使用比例为62%，比省规定标准（≤20%）高42个百分点。门诊输液比例为29%，小于30%。②抗菌药物联合用药比例达46%。

    （二）宝芳分院

存在问题：

（1）医疗质量方面：①门诊诊断不规范，将症状当诊断名，须立即改正。②儿科未使用绿色处方。③手写处方中，只写药物商品名，不写通用名。④林可霉素广泛应用于革兰氏阴性菌感染的治疗，副作用大。⑤抗菌药物联合用药不规范，达30%。⑥存在无适应症用药，例如诊断肺炎开具用丹参治疗。⑦门诊处方只有医生签名，无药剂人员审核签名。

（2）护理质量方面：①抢救车急救药无一览表，其中有阿托品类药物过期。②护士进行静脉滴注操作时未按照医嘱滴速执行，且同一患者多种药物滴注时，护士将多种药物一次配置完成，不能保证药物从配置完成到进行滴注的时间间隔小于2小时。③氯化钾等药物无显著标识。④注射室有小药房，将外用药、静脉用、口服药混放。⑤锐器未放入锐器盒。⑥消毒液开启后未标明开启时间。⑦门诊输液患者无输液卡，医护人员以处方代替输液卡。⑧护士未戴护士帽。

（3）医院感染管理方面：①诊室内手消液瓶口周围灰尘较多，计免、检验人员手卫生知识欠缺。②检验科无口罩、帽子；③院内无非接触式水龙头，无速干手消毒液。④个别醇类消毒液开启时间超过30天。⑤医疗垃圾袋未打死结，垃圾存放处未完全封闭，存在鼠患。⑥换药室无持物钳，灭菌器物打开后超过24小时。⑦手术包指示卡放置不规范，未能起到指示作用。

（4）抗菌药物使用方面：①门诊抗菌药物使用比例为40%，比省规定标准（≤20%）高20个百分点。门诊输液比例为36%，大于30%。②个别医生对抗菌素临床用药指证掌握不到位，在无指征的情况下联合使用抗菌药物，抗菌药物联合用药比例达30%。③抗菌药物存在无适应症用药，且使用疗程不规范。

（5）其他方面：①影像室、妇幼门诊长时间闲置。②门诊注射室及检验室存在卫生死角。③医务人员信息公示牌老化且信息过时。

    二、工作要求

（一）新桥分院、宝芳分院要针对此次检查中发现的问题，召开院务会议研究相应整改措施，须对检查中问题较严重的岗位人员进行约谈，确保存在问题得到改正，并于12月31日前将整改措施情况报到局医政室邮箱(a63238380@163.com)；加强抗菌素和激素合理使用、提高院感安全意识，开展处方点评工作，对抗菌素和激素使用排名第一的医生开具的处方，邀请市级专家进行点评；充分发挥辅助科室作用，提高诊治能力。其他医疗机构也要针对以上存在的问题开展自查，并加以整改。                                                     

（二）各医疗机构要加强中医科、妇产科、内儿科、辅助科等科室建设。鼓励各医疗机构积极创造条件开展住院业务和手术业务。

                                                                    文昌市卫生局

                                                                   2016年12月28日

   （此件主动公开）