文昌翁田“6·5”一般坍塌事故调查报告

2024年6月5日晚上11时20分许，文昌市翁田镇明月村委会上崀上村发生一起坍塌事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约为75万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急管理局牵头，成员由市公安局、市科工信局、市总工会、市综合行政执法局、翁田镇政府等组成的文昌翁田“6·5”一般坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院、市监察委参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。

经调查认定，文昌翁田“6·5”一般坍塌事故是一起工人在没有支护防护安全措施情况下，违规进入沟槽作业，后上方土方发生坍塌，导致被掩埋的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位（个人）情况

中国移动通讯集团海南有限公司，（以下简称海南移动公司）线缆故障发生单位。根据流程，若下达维修任务，需在移动公司管理系统录入任务名称，下达设计勘察、组织设计会审、下达设计批复、派发施工任务、派发监理任务等。

黄明培：施工包工头（个人），在未取得任何许可授权的情况下，带领工人做电缆维修工作。

（二）事故发生经过

2024年5月31日移动公司基站维护人员林师宇到文昌翁田区域旅游公路旁边的基站检修，发现线缆故障，因为不是基站故障，不属其维护范围。林师宇就按照工作程序将故障信息发到工作群里。

6月2日，包工头黄明培与工作群里的李廷炬聊天的过程中知道了该故障信息。

6月3日，黄明培到故障现场勘查后决定带人抢先做完这个维修工程以达到承揽业务的目的。此时海南移动公司对该维修项目并未立项、未设计、未签订单、未派发建设任务、未组织施工。

6月4日，黄明培和顶管机师傅郑大森联系，并约定6月5日早上过来顶管。黄明培随后又联系澄迈县的黄钦旭（死者）和其他3人，约定6月5日从澄迈县到施工现场干活。

6月5日上午9点左右郑大森叫上其他3人一起过来顶管。下午3点黄钦旭和其他3人从澄迈县过来开始干活。一直干到下午6点左右，顶管师傅在拉管子的时候拉断了。这时候需要挖土机把断管挖出来，黄明培就联系了附近挖掘机师傅开挖掘机过来挖，晚上8点半点左右，挖掘机就到达现场开始挖，大概挖到晚上11点，挖了大约4米深，还没挖出来。黄明培看到时间比较晚，就去翁田镇上买手电筒和矿泉水。由于挖掘机太小已经没法继续下挖，黄钦旭这时候自己下去想把剩下的土方用人工挖出来。黄明培刚回到现场时，周围土方突然坍塌了，由于土方未做支护，就把黄钦旭埋住了。黄明培就马上组织附近干活的几个人，马上开挖救人，同时马上打了120、119报警。然后黄明培和工人们就在现场一直挖。接着抱虎海岸派出所、翁田镇政府、消防救援人员、120医护人员等都到达现场，随后公安对现场进行清场，由消防救援人员和公安继续救援。到6月6日早上6点左右黄钦旭被挖出来，经120医护人员检查已经无生命迹象。

（三）人员伤亡情况

本次事故共造成1人死亡。

死者情况：黄钦旭，男，汉族，1978年9月6日出生，户家庭住址：海南省澄迈县金江镇新村仔上村人，从事工作：打零工工人。

二、事故应急处置情况

事故接报后，文昌市人民政府立即组织应急、公安、卫健、科工信等部门及翁田镇政府开展应急处置工作。各部门和属地镇政府通力协作、密切配合、应急响应及时、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

由于包工头黄明培和死者均是澄迈县金江镇人，在澄迈县金江镇政府的协调下，6月8日黄明培与死者家属签订赔偿协议并按期支付完毕所有款项。

三、事故直接原因

（一）直接原因

事故直接原因是工人进入沟槽作业时，后上方土方发生坍塌，导致被掩埋的生产安全责任事故

（二）原因分析：

1.黄明培未保证安全生产所必需的资金投入，组织动土作业开挖电缆沟时没有进行支护防护。

2.黄明培对工人的安全教训培训不到位。

3.黄明培没有任何资质且未取得任何施工许可的情况下组织施工作业。

四、相关单位及个人存在的主要问题

（一）有关单位和个人

海南移动公司。未做好相关故障信息的保密工作，导致被无资质的包工头抢先施工。

黄明培。未保证安全生产所必需的资金投入，未落实施工现场安全防护措施。

（二）相关部门

文昌市科工信局。履行电信行业安全监管职责不力，对相关维修建设工程安全生产工作管理不到位。

（三）地方政府

翁田镇政府。对辖区内电信行业相关维修建设工程安全生产状况监督检查不到位。

五、对相关人员及相关单位处理建议

(一)对相关个人的处理建议

黄明培，男，群众，57岁。未保证安全生产所必需的资金投入，不具备安全生产条件，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款之规定，建议文昌市综合行政执法局按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一项之规定给予其行政处罚。

李廷炬，男，群众，29岁。未做好相关故障信息的保密工作，建议由海南移动公司按照公司内部的相关规定进行处理。

(二)对相关单位的处理建议

海南移动公司，未做好相关故障信息的保密工作，导致被无资质的包工头抢先施工。建议由文昌市科工信局对相关负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施

（一）海南移动公司要优化维修建设工程流程和知悉范围，做好相关信息的保密工作，防止类似情况再次发生。

（二）翁田镇政府、市科工信局要深刻吸取事故教训，要加强巡查、严格督促电信行业各施工单位落实安全生产主体责任，严厉打击无证施工行为，深入开展隐患排查治理，配齐安全设施和设备，加强从业人员安全生产教育和培训，防止类似事故再次发生。

                           文昌翁田“6·5”一般坍塌事故调查组

                      2024年8月30日